LASER AD ECCIMERI

Il laser ad eccimeri grazie all’emissione di luce ultravioletta a bassa intensità (193 nm), è in grado di asportare tessuto corneale con grandissima precisione (pochi millesimi di millimetro per ogni spot) vaporizzandolo (fotoablazione). La scarsa produzione di calore lo rende particolarmente tollerabile per la cornea stessa che non viene così danneggiata. In questo modo viene modificato il profilo corneale a piacimento e riportati a fuoco sulla retina i raggi luminosi provenienti dall’esterno, in occasione di un vizio di refrazione, come miopia, ipermetropia ed astigmatismo. I moderni laser sono forniti, poi, di un sistema di sicurezza, l’eye tracking, che consente al laser stesso di seguire i micro movimenti dell’occhio ed assicurare la perfetta centratura del trattamento.

In cosa consiste la visita oculistica

– Misurazione della pressione oculare (tonometria).
– Esame ortottico: studio della motilità oculare per accertare l’eventuale presenza di strabismo.
– Pupillometria: misurazione del diametro pupillare in condizioni di bassa luminanza.
– Aberrometria: valutazione delle aberrazioni refrattive dell’occhio.
– Esame del fondo oculare.
– Conta Cellule Corneale.
– Topografia corneale (mappa corneale): studio della curvatura corneale ed in particolare valutazione dell’astigmatismo.
– Pachimetria corneale: misurazione dello spessore corneale.
– Esame della vista in miosi ed in cicloplegia (a volte, i giovani, soprattutto se passano molte ore davanti ad un monitor, possono andare incontro ad uno spasmo dell’accomodazione che provoca una falsa miopia, che non va trattata con il laser ad eccimeri.

La selezione del paziente

Passa attraverso un colloquio per conoscere quali siano le motivazioni che lo spingono all’intervento, prospettandogli così quello che potrà essere il risultato finale, ma anche gli effetti indesiderati o collaterali. Naturalmente ci si potrà trovare nella condizione di dover illustrare eventuali motivi di esclusione o di correzione parziale.
Condizione indispensabile è quella di essere in presenza di un vizio di refrazione stabile; quindi non è indicato intervenire prima dei 20 anni, a volte meglio procrastinare a dopo i 25. In caso di gravidanza o allattamento l’intervento va rimandato, mentre va escluso in presenza di malattie autoimmuni o reumatologiche.
Qualora l’obbiettivo sia quello di partecipare ad un concorso, qualunque esso sia, è bene richiedere al paziente d’informarsi se il trattamento possa essere indicato come causa di esclusione nel bando di concorso. Eventuali terapie concomitanti o pregresse vanno sempre segnalate al proprio oculista.
Fondamentale è avvertire il paziente che deve astenersi dall’indossare lenti a contatto per almeno un mese prima del trattamento

Prima dell’intervento. Assolutamente necessaria l’astensione da lenti a contatto per il tempo indicato in precedenza dall’oculista.

Il giorno dell’intervento. Sarebbe preferibile presentarsi accompagnati, in considerazione del fatto che gli occhi saranno comunque “irritati”e che non si potrà guidare.. Le donne dovranno essere prive di trucco. Consigliato un occhiale da sole.

Dopo l’intervento. Consentito leggere, scrivere, guardare la televisione; mentre sono da evitare con il tempo variabile: cosmesi, bagni in piscina o al mare, sport, esposizione a vapori, guida. Naturalmente va seguita la terapia antibiotico-cortisonica indicata in base alla tecnica correttiva utilizzata.

LE TECNICHE CORRETTIVE CON LASER AD ECCIMERI

– PRK (photo refractive keratectomy)

Dopo aver praticato l’anestesia topica con un collirio anestetico, si procede alla rimozione dell’epitelio corneale, lo strato sottile che ricopre la superficie corneale. Tale rimozione può essere meccanica o avvalersi di una soluzione alcoolica al 20%.
A questo punto viene eseguito il trattamento laser vero e proprio. Il passo successivo sarà l’apposizione di una lente a contatto terapeutica ad altissima idrofilia che dovrà rimanere in sede per quasi una settimana e che verrà rimossa semplicemente durante una visita di controllo. Nei primi giorni l’epitelio rimosso si andrà riformando protetto dalla lente. Una variante è considerata la LASEK, dove l’epitelio corneale viene conservato per essere poi ridisteso nella sede originale prima di apporre la lente a contatto terapeutica. Personalmente non ho riscontrato alcun beneficio pratico dall’utilizzo di questa tecnica, che quindi non prendo più in considerazione; oltretutto l’epitelio riapposto è stato traumatizzato dalla rimozione (meccanica od alcoolica).
l post-operatorio è fastidioso, potendosi avere senso di corpo estraneo, dolore, fotofobia. Anatomicamente la guarigione si completa entro una settimana, mentre la ripresa visiva impiegherà 2-3 settimane, stabilizzandosi in alcuni mesi. Nel post-operatorio va seguita una terapia in collirio antibiotico-cortisonica per 10-14 giorni, sostituito poi da un collirio cortisonico di superficie per 3-4 mesi.
Nelle prime settimane sono da evitare: piscina, cosmetici. saponi, vapori… Spesso è presente un certo grado di “secchezza oculare” che risulta ben controllata con colliri sostitutivi delle lacrime (lacrime artificiali), ma che comunque va sparendo entro il primo anno.

Complicanze:
– Infezioni. Rarissime e comunque risolvibili con la terapia antibiotica. – Ritardo di riepitelizzazione. Può allungare i tempi di recupero visivo.
– Opacità corneale (haze). Dopo il trattamento di miopie elevate, raramente si manifesta una cicatrizzazione anomala con sviluppo di un opacità che, se di una certa entità, va rimossa con il laser ad eccimeri in tecnica PTK (photo therapeutic keratectomy). In genere l’haze tende a ridursi spontaneamente.
– Aloni notturni. Possono verificarsi sempre in una miopia elevata, quando l’operatore per trattare tutto il vizio refrattivo, restringe troppo il diametro della zona ottica di trattamento, per non ridurre troppo lo spessore corneale. Sarebbe quindi sempre preferibile, in alcuni casi, non spingere mai la correzione al massimo, anche prevedendo un piccolo residuo refrattivo, per non ridurre eccessivamente lo spessore corneale.
– Difetto di trattamento. Raramente il risultato non corrisponde a quanto previsto. Un eventuale ri-trattamento va programmato dopo 10-12 mesi.

– I – LASIK (intralase o laser a femtosecondi)

Rappresenta la nuova frontiera dei trattamenti con il laser ad eccimeri. Anche qui si pratica l’anestesia topica in collirio.
Il laser pulsato a femtosecondi (femtolaser), tramite una luce infrarossa con spots delle dimensioni di pochi microns e di brevissima durata, consente di sollevare un sottilissimo lembo di tessuto corneale (flap). Si procede quindi al trattamento con il laser ad eccimeri. A questo punto il flap viene riposizionato nella sua sede originale, dove aderisce perfettamente grazie alla perfetta regolarità del margine garantita dal laser pulsato.
Un ulteriore innovazione è rappresentata dal trattamento customizzato o personalizzato (topolink). Dopo aver acquisito, tramite la topografia, l’immagine della mappa corneale, questa viene “inserita” nel programma di trattamento. In questo modo il laser ad eccimeri corregge il vizio refrattivo in base alle varie curvature che sono rappresentate sulla mappa del paziente. Ne deriva un risultato veramente personalizzato e di altissima qualità.
Per questa tecnica è ancora più valida la necessità che il paziente si astenga dall’utilizzo di lenti a contatto per almeno un mese prima dell’intervento. La presenza, infatti, di un impronta corneale anomala (warpage) da lente a contatto, inficerebbe la qualità del risultato finale, poiché si andrebbe a trattare una cornea la cui curvatura non corrisponderebbe a quella reale. Il post-operatorio è decisamente meno doloroso e più tollerabile rispetto alla PRK.
Non vi è la necessità di apporre una lente a contatto perchè la zona trattata è “autoprotetta” dal flap. La ripresa visiva avviene in pochi giorni, potendo così tornare alle normali occupazioni già nella prima settimana. In caso di iporrezione, un eventuale ritrattamento è programmabile già nei primi due mesi. Va seguita solamente una terapia in collirio antibiotico-cortisonica per una settimana. Sono sempre da evitare nelle prime settimane piscina, cosmetici, vapori, saponi….

Complicanze: – Infezioni. Ancora più rare che nella PRK.
– Dislocamento del flap. Può avvenire perchè il paziente innavvertitamente si “stropiccia” l’occhio. L’operatore lo riappone senza problemi.
– Aloni notturni. Più rari che nella PRK.
– Difetti di trattamento. Il ritrattamento, come già detto, si può programmare già nei primi due mesi.
La tecnica combinata topolink (laser femtosecondi e laser ad eccimeri) è sicuramente la tecnica più moderna che abbiamo oggi a disposizione.

LASIK (laser intrastromale dopo cheratomileusi in situ)

In questo caso il flap si solleva grazie all’azione meccanica di una lama chirurgica montata su un supporto rotante, il microcheratomo.
Si tratta di una tecnica che ha dato tante soddisfazioni, ancora valida e proponibile, ma il flap creato è meno sottile e preciso, nei suoi margini, rispetto a quello ottenibile con la I – LASIK.